Werken op de grens van wat je weet en kunt

, door Marjolein te Winkel
foto: Shutterstock
Als eerste ziekenhuis in Nederland en in de Eurotransplantregio voerde het UMCG dit voorjaar een buikwandtransplantatie uit in combinatie met een dunnedarmtransplantatie. De operatie leverde nieuwe wetenschappelijke inzichten op. Hoogleraar Maag-, Darm-, Leverziekten Gerard Dijkstra: “Dit kan dé doorbraak zijn voor toekomstige dunnedarmtransplantaties.”

Om uit te leggen hoe bijzonder deze dubbele transplantatie is, begint Gerard Dijkstra met een kort college over het spijsverteringskanaal. Want al beleefde de buikwandtransplantatie zijn landelijke primeur, de moeilijkheid zit ‘m vooral in het transplanteren van de dunne darm. 
“Bij elke transplantatie is er een kans dat het lichaam het nieuwe orgaan afstoot. Maar de dunne darm heeft heel veel afweercellen, en dat maakt de kans op afstoting heel groot.”​

Alles wat je eet en drinkt gaat door je slokdarm naar je maag en komt vervolgens terecht in je dunne darm. Daar wordt voedsel afgebroken en opgenomen in het bloed. Alles wat je nodig hebt om te groeien en te ontwikkelen, krijg je vanuit je dunne darm.

De dunne darm wordt goed bewaakt door afweercellen. Die houden in de gaten wat er allemaal in terecht komt. Is dat iets wat er niet hoort, zoals een salmonella bacterie, dan vallen de afweercellen aan en zorgen ze dat de schadelijke bacteriën zo snel mogelijk het lichaam verlaten. Het gevolg: diarree. Vervelend natuurlijk, maar meestal na een paar dagen weer over. Dan is de rust weergekeerd, de schade hersteld en het afweersysteem weer in evenwicht.

En dat evenwicht, dat is heel belangrijk. Gaat het daar mis, dan blijft het afweersysteem maar aanvallen uitoefenen. De darm is dan chronisch ontstoken en neemt moeilijk vocht en voedsel op. Dit kan zo ernstig zijn, dat het nodig is om voedsel via een infuus toe te dienen, rechtstreeks in de bloedbaan. 

De enige oplossing​​

Als de dunne darm zodanig beschadigd is, en voeding via de bloedbaan te veel complicaties geeft, is een dunnedarmtransplantatie de enige oplossing. Zoals bij de patiënt die dit voorjaar een dunne darm en een buikwand getransplanteerd kreeg. “Als gevolg van colitis ulcerosa, ernstige darmontstekingen, was eerst bij haar de dikke darm verwijderd”, zegt Dijkstra. 

“Maar ze kreeg vervolgens ook ontstekingen in de dunne darm - de ziekte van Crohn​. En als gevolg van die ontstekingen kreeg zij een buikvliesontsteking die haar heel ernstig ziek maakte. Om de buikvliesontsteking tegen te gaan werd ze meerdere keren geopereerd, waarbij vrijwel de hele dunne darm verwijderd moest worden. Er ontstond een groot buikwanddefect, dat alleen nog bedekt was met littekenweefsel en een stukje huid zonder buikspieren.”

De patiënt kon door de schade aan haar darm geen voedsel opnemen en kreeg elke avond via een infuus de voedingsstoffen die ze nodig had. Maar: “Deze manier van voeding toedienen zorgt voor vervetting van de lever en geelzucht en daar kreeg ze last van. Bovendien werd ze, ondanks de voeding die ze toegediend kreeg, heel mager. Het was een uitzichtloze situatie.”

Nog nooit uitgevoerd in Nederland

Tijdens een symposium in Groningen besloot het dunnedarmtransplantatieteam deze patiënt als casus voor te leggen aan collega’s uit de hele wereld. Ze kwamen tot een eenduidige conclusie: deze patiënt kwam in aanmerking voor een transplantatie van de dunne darm en de buikwand. Een operatie die in Nederland nog nooit was uitgevoerd.

Met hulp van een arts uit Oxford, die een dergelijke dubbele transplantatie al wel eens had gedaan, oefenden buikchirurgen, plastisch chirurgen, maag-, darm- en leverartsen en andere specialisten in het UMCG op een lichaam dat ter beschikking was gesteld aan de wetenschap. 

“Technisch gezien is de transplantatie van de buikwand moeilijker dan een dunnedarmtransplantatie. De plastisch chirurgen hebben te maken met slagaders, aders, kleine bloedvaten, spieren en zenuwweefsel die vastgemaakt moeten worden. Dat is gedetailleerd chirurgisch werk.”

Kans op afstoting is groot​

​Maar de dunnedarmtransplantatie is het meest risicovol. “En dat heeft te maken met het afweersysteem van de darmen”, zegt Dijkstra. “Bij elke transplantatie is er een kans dat het lichaam het nieuwe orgaan afstoot. De dunne darm heeft heel veel afweercellen, en dat maakt de kans op afstoting heel groot.”

​Dat risico blijkt ook uit de overlevingscijfers. Sinds het begin van deze eeuw kan de dunne darm getransplanteerd worden. Op het eerste gezicht zag dat er heel positief uit: zo’n 80 tot 90 procent van de patiënten overleeft het eerste jaar. Maar toen een paar jaar geleden de eerste cijfers over de lange termijn bekend werden, bleken die slechter dan voor welk ander orgaan ook. 10 jaar na transplantatie is nog ongeveer de helft van de patiënten in leven.

Ook bij de patiënt in het UMCG leek het afweersysteem de getransplanteerde darm af te stoten. “We probeerden met gebruikelijke medicijnen de afstoting te stoppen, maar niets leek te helpen.” Dijkstra besloot toen gebruik te maken van een nieuw geneesmiddel. “Een medicijn dat heel selectief het verlaten van witte bloedcellen uit de bloedbaan beïnvloedt en ontstekingen voorkomt. Het is gemaakt als middel tegen de darmontstekingsziekten colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, niet als middel tegen afstoting bij transplantaties, maar ik had het idee dat juist dit middel zou werken.” 

En dat klopte, de afweerreactie trok weg. “Dat kan dé doorbraak zijn op dit gebied, waardoor de langetermijnoverleving beter wordt”, zegt Dijkstra. “Maar we moeten natuurlijk zien hoe het verder gaat. Dit is pas de eerste patiënt bij wie we dit proberen.”

De huid als verklikker​

Het is hoe dan ook een unieke casus, zegt Dijkstra. Mede vanwege de combinatie met de buikwandtransplantatie. Aan de nieuwe buikwand was te zien dat het lichaam een afweerreactie op de darm gaf: de huid werd rood. “Toen we de nieuwe medicatie hadden toegediend en de afweerreactie stopte, verdween de verkleuring weer.” 
“Zouden we bij elke transplantatie een klein stukje huid van de donor mee kunnen transplanteren, waaraan je door verkleuring kunt zien of het interne orgaan wordt afgestoten?”​
Bij een eerdere transplantatie van de dunne darm en de buikwand die in Engeland was uitgevoerd, was de verkleuring van de getransplanteerde huid ook waargeno
men. Dus vragen de transplantatiedeskundigen zich af: werkt dit ook bij andere getransplanteerde organen? 

“Zouden we bij elke transplantatie een klein stukje huid van de donor mee kunnen transplanteren, waaraan je door verkleuring kunt zien of het interne orgaan wordt afgestoten? Nu moeten we, bij verdenking op afstoten, door middel van een biopsie weefsel van het orgaan afnemen. Dat is niet nodig als je aan een stukje huid al kunt zien of het mis is.”

Toekomstmuziek, noemt Dijkstra de theorie. “Durf je af te gaan op de kleur van een klein stukje huid? Durf je te zeggen: iemand heeft diarree na een darmtransplantatie, maar er kan geen sprake zijn van afstoting, want de huid is niet verkleurd? Dat is natuurlijk heel gevaarlijk. Maar het idee is aantrekkelijk genoeg om verder over na te denken. En wat geldt voor transplantatie van de darm, geldt misschien ook voor transplantatie van de lever, de nier…”

Het is werken op de grens van wat je weet en wat je kunt, om zo tot verdere ontwikkeling te komen. En hoe gaat het inmiddels met de patiënt? “Afgelopen zomer stuurde ze ons een strandfoto. Verlost van alle slangen in haar aderen en haar lijf,  ja, het gaat nu goed met haar.” 

Bij de transplantatieprocedure waren 19 zorgverleners direct betrokken. Plastisch chirurgen, buikchirurgen, maag-, darm- en leverartsen, anesthesiologen, medisch microbiologen, pathologen, diëtisten, transplantatieverpleegkundigen en transplantatie- en donatiecoördinatoren van het UMCG hebben nauw samengewerkt om deze bijzondere gecombineerde orgaantransplantatie uit te kunnen voeren en de patiënt na de operatie te laten herstellen. Daardoor zijn de transplantatieprocedure en de postoperatieve zorg goed verlopen. 

Het UMCG is het enige ziekenhuis in Nederland dat dunnedarmtransplantaties uitvoert. In 2001 werd in Groningen de eerste dunne darmtransplantatie bij een volwassene uitgevoerd en in 2008 voor het eerst bij een kind. Sindsdien zijn in Nederland 14 dunnedarmtransplantaties uitgevoerd bij 13 patiënten (waarvan 5 kinderen en 8 volwassenen). 
Ga naar de website van het UMCG Transplantatie Centrum​.

​​​Op dinsdag 3 november waren chirurgen van het UMCG en hun patiënte te gast in De Wereld Draait Door, waar zij vertelden over de unieke buikwand- en dunnendarmtransplantatie.

​​

Pagina delen Sluiten
 (optioneel)
Wat betekent dit?

Dit is een controle om vast te stellen dat u een menselijke bezoeker van deze pagina bent en geen zoekrobot.